"国酒茅台•国之栋梁" —2012•希望工程助学金申请表

姓    名

性别

政治面貌

照

片

姓名汉语拼音

民族

健康状况

出生日期

       年   月   日

籍贯

身份证号码

高中就读学校

科别

高中期间获得何种奖励

(附获奖证书复印件)

年级排第    名

准考证号

高考成绩

录取院校

（录取通知书复印件）

院、系

专业

联系电话

E-mail

家长姓名

父亲姓名：                       母亲姓名：                     

家庭通讯地址

邮政编码

受助生办理个人银行账户资料

户  名

(申请学生本人的真实姓名)

开户行名

银行       分行         支行     分理处（储蓄所）

账(卡)号

申请理由

(由学生本人填写申请理由，可另附页)

申请人签名：

户籍所在村委会（居委会）证明意见

签字(公章)：

年   月   日

高中学校

推荐意见

签字(公章)：

年  月  日

团 县 委

审核意见

签字(公章)：

年   月   日

省级青基会

审核意见

签字(公章)：

年   月   日