填表说明
申请2012“爱心圆梦大学”助学活动助学金的同学需要上报的材料：
1、2012“爱心圆梦大学”助学活动申请表（在一张A4纸正、反拉）、高考成绩单复印件、高校录取通知书复印件（或者网上打印录取通知并加盖相关团委公章）、身份证复印件，所有材料一式三份，照片三张。
2、将表拉出来后，在村里盖章（三张表都要盖章），另让村部开三张贫困证明（盖村里章的）。
安徽希望工程2012“爱心圆梦大学”助学活动申请资助表
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姓 名 |
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汉语拼音 |
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性别 |
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二寸免冠照片 | ||||||||||||||
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籍 贯 |
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民 族 |
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出生年月 |
年 月 日 | |||||||||||||||
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录取院校 |
大学（学院） 专业 | |||||||||||||||||||
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家庭详细地址 |
市 县（区） 镇（乡、街道） 村（居委会） 村民组（栋、室） | |||||||||||||||||||
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联系电话 |
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联系人 （注明关系） |
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高考成绩 |
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高中就读学校 |
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科别 |
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高中期间获得何种奖励（附获奖证书复印件） |
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年级排名第 名 | ||||||||||||||||||
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受助生办理个人银行账户资料 |
户 名 |
（申请学生真实姓名） | ||||||||||||||||||
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开户行名 |
银行 分行 支行 分理处（储蓄所） | |||||||||||||||||||
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帐（卡）户 |
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家庭成员情况简介 | ||||||||||||||||||||
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家庭主要 成员情况 简 介 |
姓 名 |
称 谓 |
年 龄 |
身体状况 |
现在何处、任何职 | |||||||||||||||
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高考成绩单粘贴处 | ||||||||||||||||||||
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录取通知书复印件附后 | ||||||||||||||||||||
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申 请 理 由 | |||||
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（页面不够可另附） | |||||
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村（居）委会证明： （盖 章） 年 月 日 |
团市委或团县（区）委意见： （盖 章） 年 月 日 | ||||
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安徽省希望工程办公室意见： （盖 章） 年 月 日 |
捐方意见： （盖 章） 年 月 日 | ||||
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团市或县（区）委负责同志联系方式 |
联系人 |
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手 机 |
（必填） | |
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E_mail或QQ |
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办公电话 |
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注：此表一式三份,可复制，报送单位、省希望办、捐方各执一份。